Qué es un nódulo pulmonar
Un nódulo pulmonar es una opacidad en la radiografía o el TAC de 3 cm o menos de diámetro, rodeada de pulmón. Las opacidades de más de 3 cm se llaman masas. Hay más de 80 causas posibles, desde enfermedades benignas hasta cánceres pulmonares primarios o metástasis. Es un hallazgo frecuente: en programas de detección precoz con TAC de baja dosis, entre el 23 % y el 68 % de los pacientes tiene uno o más nódulos.1
Cómo se estudia y cuándo se controla un nódulo está en cancerpulmonar.cl/nodulo-pulmonar.
Cuánto pulmón se reseca
Según el tamaño, la ubicación y el tipo de nódulo, se reseca una porción del pulmón de distinta extensión:
Resección en cuña
Resección no anatómica de una porción periférica del pulmón que contiene el nódulo, con un margen de tejido sano. También se llama resección atípica o wedge.
Segmentectomía
Resección anatómica de un segmento pulmonar, con su arteria, su vena y su bronquio. También se llama resección segmentaria típica.
Lobectomía
Resección de un lóbulo pulmonar completo, con su arteria, su vena y su bronquio.
Esquemas: en verde, la porción de pulmón que se reseca; en rojo, el nódulo.
¿Lobectomía o segmentectomía en tumores de hasta 2 cm? Evidencia actual:
Lung Cancer Study Group2
247 pacientes con cáncer pulmonar periférico T1N0. Comparada con la lobectomía, la resección limitada (segmentectomía o en cuña) tuvo el triple de recurrencia local y un aumento de 75 % en la recurrencia total. La lobectomía quedó como la cirugía de elección.
JCOG0802/WJOG4607L3
1.106 pacientes en 70 centros de Japón, con tumores periféricos de 2 cm o menos y predominio de componente sólido. Sobrevida global a 5 años: 94,3 % con segmentectomía y 91,1 % con lobectomía. Recaída local: 10,5 % y 5,4 %, respectivamente.
CALGB 140503 (Alliance)4
697 pacientes con tumores periféricos de 2 cm o menos y ganglios negativos confirmados durante la cirugía. La resección sublobar no fue inferior en sobrevida libre de enfermedad. Sobrevida global a 5 años: 80,3 % con resección sublobar y 78,9 % con lobectomía.
La decisión entre segmentectomía, resección en cuña o lobectomía depende de múltiples factores que deben considerarse, como el tamaño, la ubicación dentro del lóbulo, el estado de los ganglios linfáticos, la histología y sobre todo las condiciones propias de cada paciente. El cirujano debe analizarlos caso a caso antes de cada intervención.
Por qué hay que localizar el nódulo
En la serie de Suzuki de 1999, el 46 % de las conversiones a toracotomía se debió a no encontrar el nódulo. En nódulos de 10 mm o menos a más de 5 mm de la pleura, no se encontró en el 63 % de los casos.5
Cómo se marca un nódulo
Casi todos los métodos se basan en una punción bajo TAC antes de la cirugía, que deja una marca dentro del nódulo o junto a él. Sus complicaciones son, principalmente, las de la punción: neumotórax y sangrado.
| Método | Cómo se ubica en la cirugía | Consideraciones |
|---|---|---|
| Azul de metileno | Mancha azul en la superficie del pulmón | Fácil, rápido y de bajo costo. La cirugía debe hacerse pronto porque el colorante difunde en el pulmón. Entrega poca información de la profundidad y se ve mal en pulmones con antracosis |
| Arpón (hook wire)6 | Alambre con gancho anclado en el nódulo | La cirugía se hace inmediatamente después de la punción. Puede desplazarse con el traslado, la ventilación o la manipulación. Es difícil de usar en el ápice y cerca del diafragma, del mediastino o de los grandes vasos. |
| Fiduciarios y microcoils7 | Marcador metálico que se ubica con radioscopia; los coils también se pueden palpar | Marca permanente. Requiere radioscopia durante la cirugía. En 65 nódulos marcados con fiduciarios, la resección fue exitosa en 98 % de los pacientes; hubo complicaciones en 3 (embolización y migración del marcador, hematoma) |
| Radiotrazador | Tecnecio 99 unido a albúmina, detectado con una sonda gamma | La cirugía se hace el mismo día. Implica exposición a radiación y depende mucho del operador |
| Lipiodol | Medio de contraste que se ve con radioscopia | La marca se mantiene en el pulmón, por lo que no es indispensable operar inmediatamente después de la punción: en la serie de Watanabe, la marcación se hizo entre 1 y 7 días antes de la cirugía.8 Su desventaja es que requiere radioscopia, con radiación ionizante, durante la operación. Ver más abajo |
| Verde de indocianina | Fluorescencia con una cámara de infrarrojo cercano | Gran utilidad en nódulos superficiales a menos de 2 cm. Requiere un equipo específico y puede haber falsos positivos y negativos propios de la fluorescencia. |
Marcación con lipiodol
Método destacadoEl lipiodol es un medio de contraste oleoso. Es radiopaco: durante la cirugía se ve con radioscopia y permite obtener una imagen radiológica de la pieza resecada para confirmar que contiene la marca.
Indicación
Se indica en nódulos menores de 10 mm, en vidrio esmerilado o a más de 5 mm de la superficie del pulmón.
Marcación en el TAC
Se hace el día de la cirugía, en el TAC, con anestesia local: con una aguja fina se inyectan 0,4 mL de lipiodol dentro del nódulo o a menos de 10 mm de él. Toma entre 15 y 20 minutos.
En el pabellón
En el pabellón, el cirujano localiza la marca con radioscopia, reseca el nódulo y comprueba con radioscopia que la marca está en la pieza.
Biopsia contemporánea
La pieza se analiza durante la cirugía (biopsia contemporánea). Según el resultado, se termina el procedimiento o se amplía la resección en el mismo acto.
Nuestros resultados publicados
| Serie | Pacientes | Resultados |
|---|---|---|
| O'Brien 20189 2012-2017 | 51 pacientes, 55 nódulos de 2 a 32 mm (media 12,1 mm) | 100 % de los nódulos marcados identificados y resecados. Complicaciones de la marcación: 10 %, ninguna requirió drenaje pleural. 80 % de los nódulos fueron malignos |
| Vega 202110 Dos centros universitarios, 2012-2019 | 93 pacientes, 103 nódulos de 3 a 29 mm (media 10,7 mm) | 100 % identificados. Neumotórax por la marcación en 25,8 %, ninguno requirió drenaje pleural. Conversión a cirugía abierta en 5,4 %, por adherencias. Resección en cuña en 67 % |
Marcación con verde de indocianina
Método destacadoEl verde de indocianina (ICG) es un colorante que emite fluorescencia cuando se ilumina con luz en el infrarrojo cercano. Esa luz atraviesa varios milímetros de tejido, por lo que la marca puede verse aunque el nódulo no esté en la superficie del pulmón.
Marcación en el TAC
Por punción bajo TAC con una aguja fina (22 a 25 G) se inyectan 0,4 mL de verde de indocianina lo más cerca posible del nódulo.
En el pabellón
Una cámara con visión en infrarrojo cercano (NIR), conectada al sistema de video, muestra la marca en verde sobre el pulmón.
Sin radiación
La localización durante la cirugía no requiere radioscopia ni exposición a radiación.
Limitaciones
Se ve mejor en nódulos superficiales, requiere un equipo específico y puede haber falsos positivos y negativos de la fluorescencia.
Decisiones en comité multidisciplinario
Las guías de detección precoz y de manejo de los nódulos pulmonares plantean un enfoque multidisciplinario, con radiología, neumología y cirugía torácica:
- NCCN (detección precoz del cáncer pulmonar, 2018): las instituciones que hacen detección precoz deben usar un enfoque multidisciplinario, con radiología de tórax, neumología y cirugía torácica, y los equipos multidisciplinarios se mencionan como una forma de reducir exámenes innecesarios y morbilidad.11
- American College of Chest Physicians (2013): la clasificación y el tratamiento de los pacientes con más de un foco de cáncer pulmonar son difíciles y requieren una consideración multidisciplinaria.12
Experiencia en nuestro programa multidisciplinario de nódulos
| Serie | Pacientes | Resultados |
|---|---|---|
| Vega 20181 2014-2018 | 100 pacientes operados por nódulo pulmonar tras discusión en comité multidisciplinario. Tamaño medio 16 mm | Todos operados por videotoracoscopía; conversión en 6 %. Lobectomía 40 %, resección en cuña 36 %, segmentectomía 24 %. 87 % de los nódulos fueron malignos y 13 % benignos |
Preguntas frecuentes
¿Por qué hay que marcar un nódulo antes de operarlo?
En la videotoracoscopía el cirujano no puede palpar el pulmón como en la cirugía abierta. Los nódulos pequeños, en vidrio esmerilado o alejados de la superficie del pulmón muchas veces no se ven ni se sienten. La marcación previa permite encontrarlos, resecarlos con margen y evitar la conversión a cirugía abierta.
¿Cómo se hace la marcación?
Se hace el día de la cirugía, en el TAC y con anestesia local. Con una aguja fina se deja la marca dentro del nódulo o muy cerca de él. El procedimiento toma entre 15 y 20 minutos y luego el paciente pasa al pabellón.
¿Qué riesgos tiene la marcación?
Los riesgos son los de la punción pulmonar, principalmente neumotórax y sangrado. En nuestra serie publicada de 93 pacientes hubo neumotórax por la marcación en el 25,8 %, y ninguno requirió drenaje pleural, ya que todos los pacientes pasaron inmediatamente a cirugía.
¿Qué cirugía se hace: cuña, segmentectomía o lobectomía?
La decisión entre segmentectomía, resección en cuña o lobectomía depende de múltiples factores que deben considerarse, como el tamaño, la ubicación dentro del lóbulo, el estado de los ganglios linfáticos, la histología y sobre todo las condiciones propias de cada paciente. El cirujano debe analizarlos caso a caso antes de cada intervención.
¿Quién decide si un nódulo debe operarse?
La indicación se discute en nuestro comité multidisciplinario de nódulos, donde radiología, neumología y cirugía torácica revisan las imágenes y la historia clínica de cada paciente para definir si corresponde seguimiento, biopsia o cirugía.
- Vega S J, Lazo P D, Undurraga M F, Clavero R JM, Rodríguez D P. Caracterización de nódulos pulmonares resecados. Experiencia de manejo por un programa multidisciplinario. Rev Med Chile. 2018;146(11):1261-1268. DOI
- Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg. 1995;60(3):615-622. DOI
- Saji H, Okada M, Tsuboi M, et al. Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L): a multicentre, open-label, phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2022;399(10335):1607-1617. DOI
- Altorki N, Wang X, Kozono D, et al. Lobar or sublobar resection for peripheral stage IA non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2023;388(6):489-498. DOI
- Suzuki K, Nagai K, Yoshida J, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules: indications for preoperative marking. Chest. 1999;115(2):563-568. DOI
- Ichinose J, Kohno T, Fujimori S, Harano T, Suzuki S. Efficacy and complications of computed tomography-guided hook wire localization. Ann Thorac Surg. 2013;96(4):1203-1208. DOI
- Sancheti MS, Lee R, Ahmed SU, et al. Percutaneous fiducial localization for thoracoscopic wedge resection of small pulmonary nodules. Ann Thorac Surg. 2014;97(6):1914-1918. DOI
- Watanabe K, Nomori H, Ohtsuka T, Kaji M, Naruke T, Suemasu K. Usefulness and complications of computed tomography-guided lipiodol marking for fluoroscopy-assisted thoracoscopic resection of small pulmonary nodules: experience with 174 nodules. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132(2):320-324. DOI
- O'Brien S A, Ramírez Ch M, Loyola M MA, Astudillo J J, Lazo P D, Rodríguez D P, Clavero R JM. Marcación de nódulos pulmonares con lipiodol bajo tomografía computada. Experiencia local y correlación anatomopatológica. Rev Chil Radiol. 2018;24(4):129-133. SciELO
- Vega S J, Zárate G I, Rodríguez G H, Lazo P D, Undurraga M F, Clavero R JM, Alarcón O F, O'Brien S A, Rodríguez D P. Resección por videotoracoscopía de nódulos pulmonares marcados con lipiodol. Experiencia en dos centros universitarios. Rev Chil Enferm Respir. 2021;37(3):197-202. SciELO
- Wood DE, Kazerooni EA, Baum SL, et al. Lung Cancer Screening, Version 3.2018, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2018;16(4):412-441. DOI
- Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143(5 Suppl):e93S-e120S. DOI
